姓 名
（或昵称）
性别
年龄
民族
籍贯
学 院
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年 级
联系方式
（必须有效）
健康状况：良好 尚可 不佳
家庭状况
父亲状况：健康 病残 去世 年龄： 职业： 教育程度：
母亲状况：健康 病残 去世 年龄： 职业： 教育程度：
双亲婚姻：□恩爱 □平常 □不和 □分居 □离婚
经济状况：□富裕 □小康 □清寒 □困苦
来访问题
□情绪失衡 □适应不良 □人际关系 □情感问题 □家庭问题
□学习困难 □精神疾病 □身体健康 □自我探索 □人生意义
□生涯规划 □宗教问题 □其它：
简单描述你目前的困扰：
您期望得到什么样的帮助？
其它 （主诉陈述者）
可辅导时间： 或者
是否接受随访： □是 □否
